안녕하십니까?

지역의료 최일선에서 항상 국민의 건강을 책임지고 계신 원장님께 존경과 감사의 말씀드립니다.

고대안암병원은 원장님의 적극적인 지원과 관심으로 진료의뢰 및 회송체계를 활성화시키고자 노력하고 있으며, 더욱 원활한

의뢰, 회송체계를 위해 협력병·의원 체결을 하고자 합니다.

협력병·의원 체결 신청서를 작성하시어 보내주시면 절차에

따라 체결 진행하겠습니다.

원장님 병원과 가정에 늘 행복이 함께 하시기를 기원드립니다.

문의 및 자료 송부 : 고려대학교안암병원 진료협력센터
TEL : 02-920-5964	FAX : 02-920-6523	E-mail : kumckrc1@kumc.or.kr
주소 : 서울특별시 성북구 고려대로 73 신관 2층 진료협력센터 우)02841

고려대학교안암병원 진료협력센터장 최혁순 배상

미래 의학, 우리가 만들고 세계가 누린다

협력병원 혜택 안내

1. 협약서, 협력증서 제공

2. 병원 주차장 무료 이용

3. 종합검진 및 장례식장 감면

본인, 배우자, 본인의 직계존비속	종합검진 시 20% 감면(기본검진 한 함)
본인, 배우자 및 직계존비속	안암병원 장례식장 빈소사용료 20% 감면

4. 병원 및 진료과 주최 각종 연수강좌 안내

5. 응급환자 신속 대처를 위한 교수 직통 핫라인 제공

6. 직원 직무교육 및 서비스교육 제공

7. 상호교류가 활발한 병·의원장 외래교수 위촉

8. 초진 환자 의뢰 시 빠른 예약 서비스 제공

9. 협력병원 의료진에 대한 상·하반기 일요일 종합 검진 실시(약 40% 감면)

고려대학교 안암병원 협력병원 신청서

1. 병원 현황 및 병원장 정보 (다음 사항은 필수항목으로 반드시 작성해 주시기 바랍니다.)

병 원 명	사업자등록증을 첨부해 주시기 바랍니다.
요양기관번호			홈페이지
병원 전화번호			병원FAX
병원 주소
대표원장명			면허번호
생년월일/성별	(남 / 여)		차량번호 (무료차량등록)	(차량등록증 첨부 시 등록 가능)
진료과목			세부전공
출신학교(학부)		졸업년도		수련병원
핸드폰 번호	◆ SMS 문자서비스 수신에 동의합니까? ( 예 / 아니오 )
E-mail/뉴스레터	◆ E-mail 및 뉴스레터 서비스 수신에 동의합니까? ( 예 / 아니오 )
회신서 수신	동의합니까? (예 / 아니오) 동의 여부 변경 시 진료협력센터로 연락 주시기 바랍니다.

2. 담당자 정보 (해당 항목에 작성해 주시기 바랍니다.)

행정책임자	성 명 : 부 서 : 직 급 :
	내선번호 : 핸드폰 :
진료협력담당자	성 명 : 부 서 : 직 급 :
	내선번호 : 핸드폰 :

병원유형	①상급종합병원 ②종합병원 ③병원 ④전문병원 ⑤요양병원 ⑥한방병원

1. 의료기관 유형 (해당 항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

2. 인력 현황

총 직원 수		전문의 수		간호사 수

3. 병상 및 시설 운영 현황 (해당 시설이 개설되어 있는 경우 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.)

가동 병상수	( )병상
병실 운영 현황	□ 상급병실 ( ) □ 다인실 ( ) □ 격리병실 ( )
시설 현황	중환자실		인공신장실
	수술실		호스피스
	응급실		정신과병동	□일반병동 □폐쇄병동
	재활치료실	□물리치료 □작업치료 □언어재활 □연하재활 □격리재활

4. 간병시스템 (해당 항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

간호간병 통합서비스	□Yes □ No	보호자간병	□Yes □ No	공동간병	□Yes □ No

5. 격리병상 운영 현황 (해당 시설이 개설되어 있는 경우 작성해 주시기 바랍니다.)

격리병상 수	1인실( ) 2인실( ) 다인실( )
격리유형	□ VRE □ CRE □ CPE □ TB □ 기타( )
격리 중 간병	□ 공동간병 □ 개인간병 □ 보호자간병
감염 중 재활	□ No □ 침상재활 □ 격리재활

6. 진료과 운영 현황 (해당 항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

진료 과목	가정의학과	내과	마취통증의학과	방사선종양학과	병리과	비뇨의학과	산부인과	성형외과	소아청소년과	신경과	신 경외과	신장내과	안과	영상의학과	외과	응급의학과	이비인후과	재활의학과	정신건강의학과	정형외과	진단검사의학과	치과	피부과	심 장 혈 관 흉부외과	한의학과	기타
개설 여부
전문의수

7. 주요 보유 장비 (해당 항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

장비명	보유 여부	장비명	보유 여부	장비명		보유 여부
X-RAY		Ventilator		혈액투석기
MRI		Home Ventilator		CRRT
CT		High flow O2		CPM
PET		PFT		연하곤란검사장치
초음파		mammography		정맥주입기(infusion pump)
내시경		Portable O2/suction		기타

8. 기본 처치 가능 항목 (해당 항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

구분	처치명	가능 여부	구분	처치명	가능 여부
Tube 관리	Tracheostomy		처치	Intubation
	E-tube			Ventilator care
	L-tube			Home Ventilator
	PEG			High flow O2
	Foley/Nelaton(CIC)			O2 Therapy
	배액관(위루, 장루, 요루 등)			Suction
	중심정맥관 삽입 및 관리			복수천자
	Chemo-port 관리			흉수천자
처방	수혈(전혈, 적혈구, 혈소판)			흉관 삽입 및 관리
	TPN/PPN			혈액투석
	항생제 (1, 3세대, vanco 등)			복막투석
드레싱	욕창 예방 및 치료			Enema
	Vaccum 관리		기타
	단순드레싱 및 복합드레싱

9. 병원 특성 및 기타 사항 (병원 특성 및 기타 사항 작성해 주시기 바랍니다.)

개인 정보의 수집 · 이용에 관한 동의

개인 정보의 수집·이용 목적

본원은 수집한 개인 정보를 다음의 목적으로 이용합니다. 제공한 모든 정보는 아래 목적 이외에는 사용하지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- 협력병의원 승인을 위한 심사를 위한 기초 자료, 협력병의원 승인을 위한 원활한 의사소통

경로 확보, 협력 병의원 초청 행사 등 각종 혜택을 제공하기 위함

2. 수집하려는 개인 정보의 항목

수집 항목에는 필수 항목과 선택 항목이 있으며, 선택 항목은 기재하지 않으셔도 서비스 이용에는 제한이 없습니다.

[필수 항목] 병의 원명, 요양기관 번호, 병의 원장 성명, 면허번호, 차량번호, 생년월일(남, 여), 핸드폰번호, E-mail, 병원 주소, 병원 전화번호, 병원 팩스번호, 진료과목, 졸업연도, 출신학교, 수련병원

[선택 항목] 행정책임자 성명, 직급, E-mail, 연락처, 핸드폰, 병원 홈페이지, 병원 상세정보, 주요

장비 현황

3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간

수집한 개인정보는 협력병의원 체결 기간 동안 보유하며, 협력병의원 관계가 파기될 경우 협력병의원의 개인 정보도 파기합니다. 전산적 자료는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제하고 종이에 출력된 개인 정보는 분쇄하여 파기합니다.

4. 동의 거부 시 불이익에 관한 사항

필수 항목 수집에 동의하지 않을 시 협력병의원 신청 절차는 진행할 수 없으며, 선택 항목은 기재하지 않아도 서비스의 이용에 제한이 없습니다.

□ 위 내용에 동의합니다.       □ 위 내용에 동의하지 않습니다.

고려대학교 안암병원 협력병·의원 협약 내규에 의거하여 서면으로

협력병·의원 협약 체결을 요청합니다.

년        월       일

(신청인) 병·의원장 :                (서명)

고려대학교 안암병원장 귀하

안녕하십니까?

지역의료 최일선에서 항상 국민의 건강을 책임지고 계신 원장님께 존경과 감사의 말씀드립니다.

고대안암병원은 원장님의 적극적인 지원과 관심으로 진료의뢰 및 회송체계를 활성화시키고자 노력하고 있으며, 더욱 원활한

의뢰, 회송체계를 위해 협력병·의원 체결을 하고자 합니다.

협력병·의원 체결 신청서를 작성하시어 신청서를 보내주시면 절차에 따라 체결 진행하겠습니다.

원장님 병원과 가정에 늘 행복이 함께 하시기를 기원드립니다.

문의 및 자료 송부 : 고려대학교안암병원 진료협력센터
TEL : 02-920-5964	FAX : 02-920-6523	E-mail : kumckrc1@kumc.or.kr
주소 : 서울특별시 성북구 고려대로 73 신관 2층 진료협력센터 우)02841

고려대학교안암병원 진료협력센터장 최혁순 배상

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1. 협력증서 제공

2. 병원 주차장 무료 이용

3. 종합검진 및 장례식장 감면

본인, 배우자, 본인의 직계존비속	종합검진 시 20% 감면(기본검진 한 함)
본인, 배우자 및 직계존비속	안암병원 장례식장 빈소사용료 20% 감면

4. 병원 및 진료과 주최 각종 연수강좌 안내

5. 응급환자 신속 대처를 위한 교수 직통 핫라인 제공

6. 직원 직무교육 및 서비스교육 제공

7. 상호교류가 활발한 병·의원장 외래교수 위촉

8. 초진 환자 의뢰 시 빠른 예약 서비스 제공

9. 협력의원 의료진에 대한 상·하반기 일요일 종합 검진 실시(약 40% 감면)

고려대학교 안암병원 협력의원 신청서

1. 병원 현황 및 병원장 정보 (다음 사항은 필수항목으로 반드시 작성해 주시기 바랍니다.)

병 원 명	사업자등록증을 첨부해 주시기 바랍니다.
요양기관번호			홈페이지
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진료과목			세부전공
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회신서 수신	동의합니까? ( 예 / 아니오 ) 동의 여부 변경 시 진료협력센터로 연락 주시기 바랍니다.

2. 담당자 정보 (해당 항목에 작성해 주시기 바랍니다.)

행정책임자	성 명 : 부 서 : 직 급 :
	내선번호 : 핸드폰 :

총 병상 수		총 직원 수		전문의 수		간호사 수
주요 보유 장비

3. 병상, 시설 및 장비 현황

4. 병원 특성 및 기타 사항 (병원 특성 및 기타 추가 사항 작성해 주시기 바랍니다.)

개인 정보의 수집 · 이용에 관한 동의

개인 정보의 수집·이용 목적

본원은 수집한 개인 정보를 다음의 목적으로 이용합니다. 제공한 모든 정보는 아래 목적 이외에는 사용하지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- 협력병의원 승인을 위한 심사를 위한 기초 자료, 협력병의원 승인을 위한 원활한 의사소통

경로 확보, 협력 병의원 초청 행사 등 각종 혜택을 제공하기 위함

2. 수집하려는 개인 정보의 항목

수집 항목에는 필수 항목과 선택 항목이 있으며, 선택 항목은 기재하지 않으셔도 서비스 이용에는 제한이 없습니다.

[필수 항목] 병의원명, 요양기관 번호, 병의원장 성명, 면허번호, 차량번호, 생년월일(남, 여), 핸드폰 번호, E-mail, 병원 주소, 병원 전화번호, 병원 팩스번호, 진료과목, 졸업연도, 출신학교, 수련병원

[선택 항목] 행정책임자 성명, 직급, E-mail, 연락처, 핸드폰, 병원 홈페이지, 병원 상세정보, 주요

장비 현황

3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간

수집한 개인정보는 협력병의원 체결 기간 동안 보유하며, 협력병의원 관계가 파기될 경우 협력병의원의 개인 정보도 파기합니다. 전산적 자료는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제하고 종이에 출력된 개인 정보는 분쇄하여 파기합니다.

4. 동의 거부 시 불이익에 관한 사항

필수 항목 수집에 동의하지 않을 시 협력병의원 신청 절차는 진행할 수 없으며, 선택 항목은 기재하지 않아도 서비스의 이용에 제한이 없습니다.

□ 위 내용에 동의합니다.       □ 위 내용에 동의하지 않습니다.

고려대학교 안암병원 협력병·의원 협약 내규에 의거하여 서면으로

협력병·의원 협약 체결을 요청합니다.

년        월       일

(신청인) 병·의원장 :                (서명)

고려대학교 안암병원장 귀하